入院などで病院への医療費支払いが高額になると負担が大きくて大変です。
こんなときは医療費の支払いが所得に応じて一定金額を超えると健康保険から給付があります。
高額療養費です。大変助かる制度です。
しかし高額療養費は、自己負担分である医療費の3割を病院に支払ったあとで健康保険に請求し3ヶ月後くらいにお金が給付される制度です。
病院に医療費の支払いをするときに用意しておかなければならない金額は大きくなります。
限度額適用認定証を利用すれば、高額療養費として後日払い戻しを受ける代わりにその分の金額を差し引いて病院に支払えば良いのです。
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【高額療養費制度】医療費の自己負担限度額を超えて払った医療費があとから払い戻しを受けられる
| 所得区分 | 被保険者の所得区分による分類 | 70歳未満の方の自己負担限度額 | 多数該当 |
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上の方 | 252,600円 ＋(総医療費－842,000円)×1％ |
140,100円 |
| イ | 標準報酬月額53万～79万円の方 | 167,400円 ＋(総医療費－558,000円)×1％ |
93,000円 |
| ウ | 標準報酬月額28万～50万円の方 | 80,100円 ＋(総医療費－267,000円)×1％ |
44,400円 |
| エ | 標準報酬月額26万円以下の方 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 低所得者の方 （被保険者が市区町村民税の非課税者等） |
35,400円 | 24,600円 |
【多数該当】
直近の1年間に3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けている（限度額適用認定証等を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む） ときに、4ヵ月目から自己負担限度額が軽減される制度です。
『自己負担限度額認定証』交付を受けていないと
たとえば、1月に3,349万円の医療を受けた場合、3割の自己負担額は約1,005万円です。
あなたがサラリーマンで標準報酬月額が28万円〜50万円だとすると、自己負担限度額は412,330円となります。
もしも、『自己負担限度額認定証』の交付を受けていなかったら、医療費の3割を病院に払ってから高額療養費を請求して約3ヶ月後に協会けんぽから病院へ払った金額と自己負担限度額との差額を払い戻してもらうことになります。
あとで健康保険から高額療養費として自己負担限度額との差額が戻ってくるとはいっても、大きな金額のお金を準備しなければならないのは大変なことです。
こちらの記事で紹介しました。
白血病の新薬3349万円。医療を受ける本人負担は約40万円で済むのはなぜ？＜高額療養費＞
【高額療養費簡易試算】70歳未満Web上で試算できる
上の表から、自己負担限度額を計算できます。
病院へ払った医療費の3割分の自己負担分から自己負担限度額を差し引いた金額が、健康保険から高額療養費として払い戻されます。
もしも、計算がわかりづらくて面倒なようでしたら、
協会けんぽのホームページで自動的に計算できますのでお試しください。
こちらの記事で紹介しました
健康保険「高額療養費」は計算が難しいなら、協会けんぽホームページで計算してもらおう。
【限度額適用認定証】自己負担限度額以上を病院に払わずにすむ
『限度額適用認定証』を病院に提示しないと、自己負担限度額を超えた分も含めて医療費の3割を病院で支払うことになります。
病院で支払った医療費の自己負担分の3割と自己負担限度額との差額は、協会けんぽに請求すると3ヶ月後くらいに高額療養費として払い戻しを受けることができます。
しかし一時的にとはいえこのお金を準備するのも大変です。
『限度額適用認定証』の交付を受けて病院に提示すれば、病院に支払う医療費は自己負担限度額だけで済みます。
| 『限度額適用認定申請書』の流れ | 備考 | |
|---|---|---|
| 1 | 『限度額適用認定申請書』を 協会けんぽ（全国健康保険協会）の 各都道府県支部へ提出します。 |
『限度額適用認定申請書』の提出は郵送可。 提出先の「支部」は健康保険被保険者証 （保険証）の下の部分に記載されています。例）保険者名称 全国健康保険協会 東京支部 |
| 2 | 協会けんぽから１週間程度で『限度額適用認定証』が交付されます。 | |
| 3 | 医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示します。 | 同一医療機関のひと月の支払額が自己負担限度額までになります。 |
【編集後記】
私は昨年（2019年）6月に尿管結石を粉砕するために短期間の入院をしました。
短期間の入院だったにも関わらず高額療養費の対象となる医療費でした。
事前に限度額適用認定証の交付を受けておきましたので、自己負担限度額だけ（だけといっても結構な金額ですけれど）を病院で支払うことができました。
大きな治療や入院など医療費が高額になりそうなときは、医療費がどのくらいの金額になりそうか病院に問い合わせておきましょう。
そして高額療養費の対象となりそうでしたら、限度額適用認定申請書を協会けんぽ（健保組合の場合は健保組合）へ提出して事前に限度額適用認定証の交付を受けておきましょう。
小倉健二(労働者のための社労士・労働者側の社労士)Office新宿(東京都)
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